Tiques e Síndrome de Tourette
O que são Tiques?
De acordo com o DSM-IV, tiques são movimentos involuntários, súbitos, rápidos, recorrentes, não rítmicos e estereotipados. Aparecem também na forma de vocalizações (barulhos). Ocorrem de forma contínua ou em acessos. Às vezes são precedidos por uma sensação desconfortável, chamada de sensação premonitória e frequentemente seguidos por uma sensação de alívio. Geralmente desaparecem durante o sono e diminuem quando da ingestão de álcool e durante atividades que exijam concentração. Ao contrário, são exacerbados pelo estresse, fadiga, ansiedade e excitação. Podem ser suprimidos pela vontade, mas ao custo de elevada tensão emocional.
Os tiques complexos podem organizar-se e serem ritualizados, o que os torna, às vezes, difíceis de diferenciar das compulsões, que seriam precedidas de fenômenos cognitivos (idéias) e acompanhados de sinais autonômicos (ansiedade, palpitações, tremores, sudorese), enquanto que os tiques são geralmente precedidos de fenômenos sensoriais (sensações premonitórias) sendo seguidos de alívio.
Exemplos de Tiques
Tabela 1 – Classificação dos Tiques – exemplificação dos tipos mais frequentes
O que é a Síndrome de Tourette?
É uma síndrome em que aparecem tanto tiques motores como vocais, não necessariamente ao mesmo tempo. Os tiques geralmente aparecem por volta dos sete anos, variando dos 2 aos 15 anos. Em geral, apresentam-se na forma de tiques motores simples, como piscadelas dos olhos. O início das vocalizações ocorre posteriormente ao dos tiques motores, na idade média de 11 anos, frequentemente na forma de pigarro, fungadelas, tosse, exclamações coloquiais entre outras. Em alguns casos os tiques vocais são os primeiros sintomas a surgir. A coprolalia, emissão involuntária de palavras obscenas (palavrões) é encontrada em menos de um terço dos casos. Talvez haja alguma influência cultural, já que é encontrada seis vezes mais na Dinamarca do que no Japão. A copropraxia (gestos obscenos involuntários) é encontrada entre 1 e 21% dos casos. A ecolalia (repetir palavras ouvidas) e ecopraxia (repetir gestos vistos) e a palilalia (repetir as próprias palavras) são encontradas em menos da metade dos casos. Estima-se que um terço dos pacientes apresente remissão completa ao final da adolescência, outro apresente melhora dos tiques e o restante continue sintomático durante a vida adulta. Remissões espontâneas foram relatadas em 3 a 5% dos casos.
A intensidade dos tiques é variável, desde quase imperceptíveis, como um leve levantar de ombros, até tiques aparatosos como saltos ou fortes latidos. As vezes são “camuflados” em atitudes corriqueiras como por exemplo, afastar o cabelo do rosto, ajeitar a roupa e são reconhecidos pelo seu caráter repetitivo. Após a instalação do quadro, os sintomas passam a apresentar flutuação na intensidade, principalmente na adolescência. Uma série de comportamentos se associam à ST, como o hiperativo, o automutilatório, distúrbios de conduta e de aprendizado, além dos sintomas obsessivo compulsivos (SOC). Alguns autores observaram que mais de 40% dos pacientes com a ST apresentavam TOC. Aproximadamente 90% dos portadores da ST tem sintomas obsessivos.
O que causa a Síndrome?
A causa da ST permanece desconhecida. Sabemos da influência de fatores genéticos, neurobiológicos entre outros. Diversas linhas de pesquisa sobre o tema. Abaixo estão listados uma série de achados sobre o tema:
– Os estudos com gêmeos e famílias tem fornecido evidências de que há uma transmissão genética da vulnerabilidade à ST. A taxa de concordância para a ST entre gêmeos monozigóticos é maior que 50%, enquanto que, para os dizigóticos, é cerca de 10%.
– Os resultados dos estudos que tentam estabelecer uma relação entre eventos perinatais (relacionados ao parto e nascimento) adversos e a ST são conflitantes. Dois estudos não conseguiram verificar essa associação, enquanto outros encontraram 1,5 vezes mais complicações durante a gestação de mães de crianças com tiques quando comparadas a controles normais.
– Os tiques apresentam piora diante de eventos estressantes, não necessariamente desagradáveis. Há associação entre o conteúdo dos tiques, seu início e os eventos marcantes na vida das crianças portadoras de ST. Assim, não se devem negligenciar os fatores psicológicos no curso do transtorno.
– Um grupo de pesquisadores encontrou, em estudos com Ressonância Magnética Cerebral, diferenças estruturais nos gânglios da base e no corpo caloso de portadores da ST. Estudos com Tomografias de emissão (PET e SPECT) revelam, em geral, hipometabolismo e hipoperfusão em regiões do córtex frontal e temporal, no cíngulo estriado e tálamo. Tais achados sugerem alterações no circuito córtico-estriado-talâmico.
– Os estudos sobre um possível substrato neuroquímico na ST são também conflitantes. A principal hipótese estudada envolve uma hiperatividade dopaminérgica, visto que os neurolépticos, antagonistas da dopamina, geralmente promovem uma grande redução dos tiques. Na mesma linha de raciocínio, os estimulantes como o metilfenidato, a cocaína, a pemolina e a L-dopa causam exacerbação dos tiques.
– A elevada incidência de ST e tiques no sexo masculino levanta a hipótese de que estejam relacionados à exposição do Sistema Nervoso Central a altos níveis de testosterona e/ou outros hormônios masculinos. Há relatos de casos que envolvem esteróides androgênicos na exacerbação de sintomas da ST entre fisiculturistas que abusam destas substâncias. Há um relato de flutuações dos tiques na ST relacionadas ao ciclo menstrual, com exacerbação na fase pré-menstrual.
– A presença de anormalidades no Eletroencefalograma (EEG) de pacientes com ST é controvertida. Os achados são insignificantes, não se justificando o uso do EEG na investigação rotineira da ST. As anormalidades, encontradas são inespecíficas e não há evidências de atividade paroxística diretamente relacionada aos tiques.
– Alguns autores sugerem a possibilidade de que tiques, alguns transtornos do movimento, sintomas obsessivo-compulsivos e hiperatividade, possam estar relacionados à presença de anticorpos antineurais (contra o cérebro) decorrentes de infecções estreptocócicas. De fato, algumas pessoas começam a apresentar ou pioram de seus tiques depois de terem infecções de garganta. Entretanto, ainda não é rotina tratar os tiques com antibióticos, seja de forma curativa, seja de forma profilática.
Como são tratados os Tiques e a Síndrome de Tourette?
O tratamento da ST consiste em duas abordagens associadas: o tratamento psicossocial e o farmacológico. Antes de inicia-lo, deve-se fazer uma avaliação dos tiques quanto à localização, freqüência, intensidade, complexidade, e interferência na vida diária. O ambiente escolar, familiar, os relacionamentos, os fenômenos associados devem ser investigados e analisados. Faz-se necessário um julgamento criterioso quanto à necessidade de medicação. Até o presente momento, não há tratamento curativo, sendo o medicamento útil no alívio dos sintomas. A filosofia do tratamento é conservadora para evitar a medicação desnecessária, utilizando-a sempre nas menores doses possíveis. Apenas 60% dos portadores requerem medicação supressiva de tiques. O tratamento psicológico inclui orientação aos pais e familiares, àqueles que convivem com a criança, como seus educadores. É importante fornecer informações a respeito da doença, suas características e o modo de lidar com o doente. Deve-se cuidar para que ocorra o mínimo de estigmatização. Evitar atitudes superprotetoras que favoreçam a manipulação da doença por parte da criança.
Quando necessário deve-se indicar psicoterapia. Há relatos de casos tratados com psicoterapia comportamental, embora, em geral, tenha valor limitado. A psicoterapia dirigida ao insight tem sua importância na medida em que estabelece conexões entre os sintomas e os conflitos psíquicos subjacentes, facilitando o seu entendimento e manejo. Uma técnica dentro da Terapia Comportamental, chamada Reversão de Hábito, tem sido utilizada com sucesso no controle dos tiques. A técnica consiste basicamente em aprender a perceber quando os tiques vão ocorrer para então tentar suprimi-los ou modifica-los. Por exemplo, um tique desagradável e que cause embaraço como acenar para pessoas desconhecidas, pode ir sendo modelado, com esforço e treino, para um comportamento mais aceitável ou imperceptível como passar a mão no cabelo ou no corpo.
Ana Gabriela Hounie
Psiquiatra
Pós Graduada da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo